貧困と闇を生む抗生物質 | ニューズウィーク日本版 オフィシャルサイト

例えばウガンダの患者がブランド薬品を買ったとすると、一日１ドル25セント未満で暮らす貧困人口が34％増加する。中所得国のインドネシアでさえ、人口の39％が新たに貧困層入りするという。

抗生物質のせいで住民が貧しくなっているかのようなタイトルだがそんなわけはない。薬品を除いた所得が減るのは薬品を買えば当然で、購入したということは購入しないよりも本人にとっていいことなはずだ。

これは、中低所得国では所得水準に対する医薬品の価格が先進国より高くなっているからだ。

あくまで「所得水準に対する」価格が高いだけで、中低所得国のほうが価格自体は安い。製薬会社は国によって価格差別を行っている。それでも中低所得国の価格が高すぎるとすれば、転売によって価格差別が不完全なためだ。

アフリカでは寄付された薬を横流しして儲ける産業が生まれており、例えばマラリアの治療薬は６.５％が政府に届かず闇市場に流れているという。

しかし、横流しを規制するなど製薬会社による価格差別が徹底されれば先進国における価格は上昇する。これを（おそらくこの記事の主な読者である）先進国の人々は支持しないがどう展開するのだろう。

多くの国の消費者にとって薬は高価すぎる。だからこそ闇で薬を買おうとするニーズがある。

問題は価格差だったはずがいつのまにか薬はどこでも高いという話になっている。闇で薬を買おうとするのは価格差があるからで、絶対水準が高いからではない。どこでも価格が同じなら闇市場自体成立しない。

偽物の薬もそうだ。薬を手に入れようと必死の患者は、安いといわれると誘惑に負けやすい。たとえそれが偽物かもしれないと思っていても。

そして最後に突如偽物の薬に話が移っているが、もはや何を言いたいのか分からない。

New Premium Rules Could Be Game Changer for Health Insurers

The medical-loss ratio measures how much of premiums insurers pay out for medical care versus administrative costs. The new law requires that insurers use at least 80% of the premiums from individuals and small businesses to pay for medical care and profit-taking, and 85% of premiums from larger employers.

規制の対象となっているのはmedical-loss ratioという指標で、保険料収入のうちどのくらいの割合が保険金の支払いに宛てられているかを測るものだ。新しい法律はこの割合を80%以上（大規模な雇用主については85%以上）にすることを要求しており、基準を満たさない場合には契約者へのリベートが必要なる模様だ。

Health insurers are waiting for regulators to clarify how companies must account for the numbers—whether they can average the MLRs of their subsidiaries, for instance.

明確な指標のようにも見えるがそうでもない。例えばこの指標を測る単位を広くとれば、部分的には数値が低くても全体では基準値を上回ることもありうるし、逆に、極端な話、病気になっていない人だけについてこの指標を取れば0%になる。

That process is already happening, though. American National Insurance Co., of Texas stopped marketing individual policies last month. A spokesman for the company said it operates its plans at about a 60% MLR, and didn’t want to retool its business model to meet the new requirements.

そして、もちろん最大の問題は一種の利益率の上限を定めることによって、規制対象となって財が提供されなくなることだ。この場合、経費の割合の多い個人向けが提供されなくなったり、商品説明にかける費用を減らすという懸念もある。

どういう経緯でこんな法律ができたのかは分からないが指標の公開を義務付けるというような穏当な規制の方が好ましいように思える。

Decomposition of the Black-White Wage Differential in the Physician Market

Hence, a firm that has a “taste for discrimination” would not pay a worker of a different race a wage commensurate to that worker’s productivity.

雇用における人種差別は二つに区別できる。一つは雇用主が被差別人種を雇いたくないという人種差別で、これは特定の人種の給与が生産性に比して低いという形で現れる。

if consumers are unwilling to purchase goods and services produced by minorities, then minority workers would not be as valuable to all firms and minority workers would receive lower wages than majority workers as a result.

もう一つの差別は消費者が特定の人種からのサービス提供を嫌うという種類の差別だ。消費者がこの種の選好を持っているなら、雇い主にが人種に対して無差別であったとしても被差別人種の労働者を雇うことによる便益が低いため給与も低くなる。

In general, if the number of nondiscriminating employers is large relative to the number of minority workers, or if the nondiscriminating firms have constant or increasing returns to scale technologies, then minority workers may not be affected by discrimination at all.

しかし前者の雇用側の差別は、差別的な雇用主の数が比較的小さい限り給与水準へ大きな影響を与えない。非差別的な雇用主が被差別人種の労働者を雇うために競争するためだ。そういった雇用主が多ければほぼ全ての被差別人種労働者が非差別的な労働者のもとで働くことになるし、その給与も生産性に見合う水準まで競り上がる。

それに対して、後者の消費者による差別は全ての被差別人種労働者の収益性を下げる（消費者がサービス提供者の人種を選択できない限り；これは雇用主に比べて消費者で困難だ）。また消費者の人種に関する選好を直接規制・是正することは倫理面・費用面で困難だ。

Since those who are self-employed would not encounter firm discrimination, any discrimination that is experienced by self-employed workers must have originated from consumers. Salaried workers, on the other hand, may face discrimination that is both employer- and consumer-based. Based on this intuition, we make two claims.

この二つの効果を分離するために、元ペーパーでは自営の労働者と雇用されている労働者の給与を比較している。自営の場合には雇用主による差別はないからだ。

The survey contains information on a wide range of variables—such as physician specialty, board certification status, and waiting time for patients—that would enable us to control for　consumer demand and worker productivity, thereby effectively isolating the effects of different types of discrimination in the physician market.

もちろん自営の人と給与を貰っている人とではそもそも同じ母集団でないため、その差を計算に入れる必要がある。ここでは若手の医者に関するデータが利用されている。個々の医師についての詳細な情報を利用するためだ。

At most, discrimination lowers the hourly wages of black physicians by 3.3%. The decompositions show that consumer discrimination accounts for all of the potential discrimination in the physician market and that the effect of firm discrimination is actually in favor of black physicians.

結果、白人と黒人との間の給与差は僅か3.3%でその殆どは消費者によるものだということが分かったそうだ。もちろんこれは医療という業界の特殊性かもしれないし、自営と給与所得者との差異のコントロールがあまりうまくいっていない可能性もあるが、直感的な結果だ。但し、雇用主の差別が給与差に影響を与えていないのは差別的な雇用主が比較的少ないというだけで、差別がないということではないことには注意する必要がある。

自己決定とパターナリズムのあいだ – Dr.Poohの日記

総合診療誌JIM1月号に掲載されていた内田樹氏と岩田健太郎氏の対談を読みました。冒頭から「インフォームド・コンセントはダメである」と断言してしまうあたり，医学雑誌としてはかなり刺激的です。内田氏によればインフォームド・コンセントという概念そのものがきわめてアメリカ的であって，日本では受け入れられるのかどうか疑問を呈しています。

内田樹さんの文章については以前もとりあげたが（人間も労働も特別じゃない）、今回も否定的にならざるをえない。何度か指摘しているが（例えば、アメリカは実名志向か）、日本的かアメリカ的かという切り口はあまり意味がない。アメリカ的だから日本では受け入れられないというのは結論を仮定しているようなものだ。

次の引用文も頂けない：

僕には，どちらかというと，医師と患者のあいだには知の非対称性があったほうがいいと思っているんです。自分の状 態については医師のほうがよく知っているのだから，「この人にすべて委ねよう」と思ったほうが治療のパフォーマンスは上がる。たぶん日本人の大多数はそう だと思うんです。文化論的に言っても，外部に権威があって，それに対して自分は無防備で受け身の状態にいるほうが，日本人は心理的にも安定するんです。

学ぶ力と癒す力: JIM vol.20 No.1 2010-1 p60

この箇所だけから全体を判断することはできないが、それにしてもよくない。自分の状態について医師のほうがよく知っている場合に医師に委ねてパフォーマンスが上がるのは自分と医師の間に利害対立がないときだけだ。知識の豊富な保険販売員にすべてを委ねることはできない。文化論で「日本人」の心理を説明するのも説得力がない。仮にそういう傾向が日本人全体にあったとしてそれが肯定すべきものとはならない。

本題に戻ろう。

この対談でパターナリズムという言葉は出てきませんが，この文脈で言及しているのはまさにそれでしょう。

確かに議論の的となっているのはパターナリズムの是非だ。

当方が医師になった頃には，パターナリズムというのは従来患者さんの自己決定権を損なってきたものであり，本来患者さんに必要十分な情報を提供することで自己決定を支援しなければならない，という教育がされていました。

しかも日本の医療業界ではインフォームド・コンセントがパターナリズムの問題として扱われているようだ。

違和感を感じたのはここだ。インフォームド・コンセントが問題となるのは、患者と医師との間に情報の非対称があるからだが、情報の非対称による最大の問題は患者と医師の利害対立（プリンシパル・エージェント関係）であってパターナリズムではない。患者は適切な情報を有しないため、医師はどの治療を選択するかについてのアドバイスと治療サービスの提供を同時に行う。患者の利得とサービス生産者としての医師の利得は一般に一致しないため非効率が発生するわけだ。必要のない治療を行い収入を増やすような行為がこれに該当する。

インフォームド・コンセントは医師が十分な情報を伝えなかったり、不正確な情報を教えたりした場合にペナルティを与えることで、患者と医師との情報の非対称による問題を軽減する（注1）。セカンド・オピニオンとして他の医師の意見を仰ぐことも、アドバイザーとサービス提供者を分離することでこれに貢献する。

ではなぜ、日本ではインフォームド・コンセントがパターナリズムの問題として捉えられるのか。それは上に説明した情報の非対称に由来する問題がもとから軽微であるためだと考えられる。情報の非対称は存在する。しかし、利害の対立が小さいので深刻な問題にはならないということだ。

元記事においても、医師が自分の利益のために治療を選択するという状況は想定されていない。私が日本で医者にかかるときも、いらない薬だしてるかもとか薬の日数を少なくして通院回数を増やそうとしているんじゃないかとは思うが、それ以上の問題が起きるとはほとんど考えていない。これはアメリカでは当てはまらない。医療が非常に高く、保険は人によって異なるなど、医師を取り巻くインセンティブは日本より遥かに複雑だ。

例えば私はアメリカでLASIKの手術を受けたが、どの医師が技術的に望ましいかは経歴ぐらいからしか分からなかったし、具体的な処置についての知識もなかった。基本的な事項は調べたが、分野は違えど専門的な勉強している身としてウェブで調べれば分かる程度のことで正しい判断が行えるとは思えない。医学論文を読むこともできたが、内容を理解するのは困難かつ、研究と現実に必要な対策との一般的な乖離を考えれば論文を頼りにすることはできない（注2）。

そこで判断基準となるのはインセンティブ構造だ。ある程度の技術・知識がある場合に望ましくない結果となるのは医師のインセンティブが自分のそれとずれている場合だ。LASIKで言えば、適性がないのに医師が手術を進めてしまう危険性だ（問題が起きたとしてそれは事前には不確実なので責任を確定するのは難しいし、取り返しがつかない可能性がある）。私は結局、複数の医師が関わり、かつ医師にとって評判が重要で報酬の仕組みも保守的だと考えられる大学の病院を利用した。大学だから技術が高いと思ったのではなく、おかしなことをするインセンティブが少ないと考えたからだ。

ひとつには必要十分な情報といっても過密な勤務のなかでそれを説明している時間がとれないということもありますが，何とか時間を作って説明したとしても，患者さんはかえって迷い，悩みを深めることもあるのです。

インフォームド・コンセントが積極的に支持されないという現状は、逆にこういったインセンティブ問題が軽微であることを示している。患者と医師との間の利害対立がなければ問題は生じず、説明のためのコストや多くの情報を与えられることによる戸惑いの方が目につくのも自然だ。現状ではアメリカ並のインフォームド・コンセントの徹底は非効率な結果になるだろう（勿論、程度の問題で必要ではあるだろう）。

（注1）この時の情報はどの治療法がどういう理由でどんな影響をもたらすかではない。必要なのはどの治療法がどんな確率でどんな影響をもたらすかだ。それさえ分かっていれば適切な判断は下せる。LASIKでいえば何%の確率で視力がいくつになるかや感染症が発生する確率が説明された（理由も多少は説明されるが）。ここで医師が嘘をついたことが判明すれば大問題になるが医師には大したメリットがないので、この情報を疑う必要はなかった。

（注2）もちろん程度にはよる。LASIKは成功率の極めて高い手術であるため費用的に見合わないという理由はある。これが生死に関わる難病の治療であれば、医学部生が読む教科書から勉強するだろう。

追記

コメント欄でWillyさんから重要な指摘がありました：

一般的にaccountabilityにはコストがかかります。それは単に説明する時間のような物理的なものだけではなくて「最善な選択肢よりも、論理的な言い訳（ないし直感的に分かりやすい説明）や相手が納得しやすい判断を優先する」ことによりロスが発生するのです。

これはその通りで、情報提供を強制することは提供自体の費用が生じるだけでなく、その費用を減らすというインセンティブを与え、行動を歪めます。事後的な説明責任においても同じで、ある特定の患者の場合にはこの治療法が効くと考え説明しても、うまくいかなかった場合それを正当化するのが困難なので最初から提示しないということがありえます。

Pricing Water For The Poor – Forbes.com

日本では最近水資源ビジネスを支援しようという動きがある：

経済産業省は１８日、水質浄化や上下水道の運営を手掛ける「水資源ビジネス」を本格的に支援する方針を固めた。欧州の巨大企業は発展途上国などの上下水道を運営し「水メジャー」と呼ばれている。同省は水資源ビジネスを成長分野と位置付け、海外の水道事業への参入や水処理プラントの建設などを後押しする。

しかし、和製石油メジャーを作ろうという政策がどれだけの便益をもたらしたかは定かではないし、水不足は石油不足とは異なる性質がある。それは、適切な価格付けがなされていないという需要の問題だ。要するに、水が安すぎるため過剰に・不適切に使用されているということだ。こちらを放置したたまま、単なる利権・無駄遣いにつながるおそれのある、資源確保にばかり積極的に出るのは頂けない。

では本題の最初のリンクに戻ろう。これはもともと「ビジネスをしてお金を稼いで社会のためになろう」で紹介しようと思った記事だ。

Biswas, 70, runs his own think tank, the Third World Center for Water Management, in Mexico City. The center gets its revenue from contracts to advise governments on water management as well as contributions from foundations and aid agencies.

紹介されているAsit Biswasさんは水資源管理のシンクタンクを運営している。彼のビジネスは水を効率よく利用するためのアドバイスをすることだ。水不足が叫ばれ始めて久しいが、彼によれば水資源は問題ではない：

“There is enough water until 2060,” he says. “Water isn’t like oil in that once you use it it breaks up and can’t be reused.” Water can be reused umpteen times. [...] The main problem, he says, is that water management in most countries is abysmally poor.

総量の決まっている原油とは異なり、水の再利用や淡水化に関する技術は発展している。水不足最大の問題は、水資源の管理が極めて杜撰なことだという。

Governments, however, are not in the habit of attributing shortages to their own ineptitude. They are more likely to describe the problem in apocalyptic terms.

しかし政府は自分たちの管理が問題だとは認めず、水資源の枯渇を叫ぶ。その方が彼らには都合がよい。

“There’s a lobby that says water is a human right [and hence it should be free], and that’s baloney,” says Biswas. “Food has been declared a human right, and people still pay for it. So why shouldn’t they pay for water?”

反対側からは水の利用は人権でありゆえに無料であるべきだという意見もあるが、それについても食料との比較で切り捨てる。食料は人権だが無料ではない。これは医療を人権だと称するのと同じ間違いだ（参考：医療は人権か）。人権かどうかと無料であるかは違うことだし、タダである量を供与することとタダで好きなだけ使わせることは違うことだ。

Ideally, water, or any scarce good, should be priced at its marginal cost. If the last gallon supplied costs a penny to acquire and deliver, then every gallon should be priced at a penny, even if some of the supply can be had for free.

そしてその価格は教科書通り、限界費用であるのが望ましい。消費者は社会的な費用を負担することで、社会的に望ましい利用を行う。なぜならそうすることが消費者自身にとって望ましいからだ。

“The universal access to clean water will never be realized if water supply is free or heavily subsidized,” he says.

水の価格がゼロだったり大量の補助を受けていたりする限り、清潔な水へのアクセスは実現されないのだ。

xocas.com information graphics » Blog Archive » World AIDS Day

HIV感染者の数を面積で表したカルトグラム（統計地図）だ。色は人口当たりの患者数を表している。アフリカが圧倒的なことが分かる（マダガスカルが巨大なのはアフリカという単位で縮尺を決めたからだろう）。元データは国連にある。

ちなみに日本の現状はというと数日前に朝日新聞に記事が上がっている：

エイズ増える日本「現実直視を」　来日のＮＧＯ代表訴え

こんな中、日本国内の感染者の総数は２００８年までに１万人を超えた。潜在的な感染者は数倍いるとみられる。

ということで、国際的には小規模ながらも右肩上がりに増えている。記事では適切な性教育の不足が問題とされているが、本当の原因は何だろう。アメリカのように性教育と聞くと騒ぎ出す政治力の強い団体がいるようには思わない。

ちなみにカルトグラムの作成は一筋縄にいかない。国別・都道府県別の数字を入れるだけで地図化してくれるようなウェブサイトがあると社会のためにもよいように思う。誰かやってくれないだろうか。

今回は薬剤師と薬学部教育に関するトピックで、コメント欄で複数の方が興味深い議論をしているのでそれを合わせて紹介したい（コメント欄という性質上、非常に読みにくく議論も錯綜しがちなのでまとめも兼ねる）：

アゴラ : 薬剤師に薬学はいらない　井上晃宏（医師）

井上さんの主張はまあ次のようなものだ：

• （現在の）薬学部教育は薬剤師養成とは乖離している
• 研究者なら創薬コースがある
• 薬理学・製剤学なら本があるので一年もあれば十分

これは前回の医師教育のポストにも当てはまるが、彼の主張には二つほど問題がある。まず、現状の教育水準に問題があることはそれを廃止して他の方法で同じ水準を達成すればいいことを意味しない。現状がよくないのであれば最も自然な対応はそれを改善することだ。もう一つの問題は、彼が試験と学校教育を交換可能なものだと認識していることだ。これはコメント欄におけるap_08さんの指摘がわかりやすい：

アメリカの薬学部学生には、たとえば病院実習があり、朝たびたび、病棟回診（毎日）を医師チームと一緒にします。回診では実際病室を訪れる前に、医学生や 研修医が前日からの患者の経過を報告し、その日の検査や治療のプランを立てるために、ティームで短いディスカッションをします。薬学部学生は、現に投与さ れている薬や、他に何か新しい薬のオプションについて自分の意見を述べたり、指導医から質問されたりします。実習ローテーション中、現場で実際にどのよう に薬が使われ、担当の患者さんが治療にどう反応するか経過を追います。また回診が解散すると、医学生や研修医と医師の病棟オーダーを一緒に考えてアドバイ スをしたり、一緒に文献検索をしたりして、教科書の範囲を超える専門知識やスキルを、実地で身に付けて行きます

学校教育にはできるが、試験と独学では（効率的に）達成できないことが存在する。もし試験ですべての技能をチェックできるのであれば学校はどれも必要ないだろうし、授業があったとしても期末試験一発でいいはずだ。しかし、現実はそうではない。実習のほうが確実に身につくこともあるし、試験では正確に測れないこともある。また試験一回であれば運か実力か判断がつかない。以前、大学の価値は何かというポストで大学教育のシグナリング効果とそれを代替するようなビジネスについて述べたが、現実には大学の重要性は増すばかりだ。もし試験で学校教育が代替できるのであれば、すでにそういったビジネスが非常に時間とお金のかかる大学を脅かしているはずだろう。そうなってはいないという事実が、大学教育という一見非常に非効率にみえる仕組みに代わるものが見つかっていないことを示している。

コメント欄の議論については錯綜しているのでトピック毎に論じたい：

薬剤師の職域

薬剤師の職域を広げるべきだということについてはap_09さんがアメリカの医療現場を挙げて説明している：

アメリカでは薬剤師には薬の適応・投与量から、副作用、医薬品の交差反応、薬の特異反応 （idiosyncratic reaction）に至るまで、実に詳細な知識があります。クリニックと薬局は分離していて、薬剤師さんは個々の患者さんが何の病気で何の薬をどれだけ、 どのぐらいの期間処方されているか、何のアレルギーがあるか、実によく把握しています。医者が現在の薬と交差反応を起こす可能性があったり、投与量を間 違ったり、とにかく何かリスクのある処方を出すと、すぐさまダイレクトに連絡をよこします。

これは妥当だろう。井上さんの現状レベルの薬剤師なら薬学なんて必要ないという意見より、薬剤師のレベルを上げてよりよいサービスを提供できる環境をつくろうという意見のほうが生産的だ。アメリカの実情をよく知ったうえでよいところを取り入れようという考えでとてもよいものだ。医者がすべてをカバーするのに比べればコスト面でも有利だろう。

医療の競争原理

医療に市場競争を持ち込もうという提案はこの議論の根底にある。最初のほうにkbk7478さんの問題提起がある：

現状の医療費拡大を食い止める最もいい方法は、開業医に対する診療報酬を大幅に削減することです。ただ単に技術料を下げては勤務医に影響を及ぼしますので、技術的に簡便な医療行為に競争原理を導入すべきです。

この発言は疑問が残る。まず医療費拡大の最大の原因は人件費の増大ではなく、医療技術の発展だ。また診療報酬の削減を持ち出すのは二つほど難点がある。一つは、日本の診療報酬は国際的にみて低水準だということだ。もう一つは、診療報酬を削減するという考えは市場原理に真っ向から反していることだ。例えば、地方における医師不足の原因は診療報酬が設定されているため価格メカニズムが働かないことだろう。価格規制がなければ、医師が不足している地域で診療報酬が上がって需給は調整されるはずだ。

また競争原理という言葉の定義もよくわからない。競争自体は完全な独占市場でなければ働いている。この曖昧さがap_09さんの次の発言にも現れている：

‘簡単な医療技術に競争原理を導入’というのは、薄利多売、量をこなしてかどをはしょり、低品質低価格で儲ける者が勝つ、いわば「悪貨が良貨を駆逐する」ということなんでしょうか？まさか違いますよね。

程度の問題はあるが、「なぜ資格試験や教育が必要なのか」にもあるように、医療において完全な自由市場が機能することはない。一つは情報の非対称による「悪化が良貨を駆逐する」という現象だ（これについては、ap_09さんがご自身のブログでも挙げられている例がわかりやすい）。資格制度による質の担保や情報の共有が必要だ。

競争原理の導入についてはarcsineさんも次のように述べているが、

フェアな競争原理というのは最適な医療を適正価格で提供する者が生き残り、そうでないものが淘汰されるという理想的な状況を指す言葉として用いました。

それに対するlocalsgさんの次の指摘は適当だ：

まず、「適正な医療を適正価格で提供するものが生き残り」というこの言葉が成立するためには医療から公定価格を取り払う必要があります。公定価格が存在しているのに上の言葉は成立しないでしょう。ap_09先生がおっしゃっている「どの疾患や外傷でも診療請求の仕方が一律」というのはこのことです。

医療において適切なサービスと価格を定義するのは難しい。そもそも規制なしに機能しない市場であるため、競争的な価格が何かわからない。また、市場がつける価格が市場外の観点からみて不適正だと考えられるがゆえに健康保険制度が存在するともいえる。

市場経済医療が主体となっている典型的な国がアメリカですが、その実情はまさに金持ちは高度医療を安く受けることが出来、貧乏人は最低品質の医療を高い値 段で受けるという状況です。いや、医療自体を受けれないこと、医療を受けることによって破産することも希ではありません。アメリカの破産原因の最も多い理 由が医療なのですよ。だからこそ、オバマ政権では何とかして国民皆保険制度を導入しようとしているのです。

アメリカの現状については「アメリカの健康保険」でも紹介した。アメリカの医療に深刻な問題があることはアメリカに住んだことがあれば誰でも分かるだろう。逆に、実際来てみないとどれほど酷いかは実感できないかもしれない。

なお、医師に関して言えば、医療に市場原理が導入されて困ることはほとんどありません。むしろ、一部の医師からは既に「もう国民皆保険は諦めて、さっさと混合診療に移行した方が楽だろう」という意見も上がっています。

についてもそのとおりで、医療に市場原理が導入されれば医師の給与は上昇する。価格規制が取っ払われるのだから当然だろう。アメリカの医師の給与は日本のそれの数倍だ。ap_09さんのコメントも的確だ：

私は制度の大枠としては、日本は優れていると思っています。医療技術は世界的にも最高レベルなので、医療教育そのものは原則的に良く機能しています。また、ドクターショッピングもしほうだいです。
アメリカもイギリスも、好きに医師や病院を選べる自由はないです。イギリスでは医療費を抑えるために、国の方針で誰がどの程度の検査や治療法を受けられるか制限されています。もっとも、アメリカではお金さえ出せば納得行くまで、文字通り世界最先端・最高峰が可能ですが。

競争原理を導入するには情報の非対称が課題となるが、アメリカでは保険会社が支払いを抑えるために加入者が通える医者に制限を加えることが多い。消費者の選択肢を狭めることで費用を抑えるのだ。企業が社会的に望ましい形で競争するのは、それが彼らの利益になる場合だけだ。政府による適切な運用が難しい分野は市場による運営も難しい。

但し、医療において単純な市場原理が働かないことや他の国に比べてましであることは現状でよいことを意味するわけではない。bobby2009さんの次の指摘は世間の考えを代表している：

病院の勤務医もドラッグチェーンストアの薬剤師も十分に足りている状況であれば、そもそも、このような議論など無意味ではないでしょうか。

勤務医の不足や地方の医師不足は診療報酬の設定が不適切なためおきていると思われる。市場を使わない以上、適切な価格の設定は困難ではあるがこれだけ問題が報道されている以上何らかの調整は必要だろう。またドラッグチェーンストアの薬剤師不足も定員の増加や資格の細分化などでまた医療制度全体の問題に立ち入らずとも解決できるだろう。

医療と市場との関係は非常に複雑だ。当事者である医療関係者がこれを説明しても説得力を持ちづらく、もっと医療や経済学を理解したジャーナリズムの活躍が望まれる。とはいえ、医師の方々のこの問題にかける情熱は素晴らしい。彼らは別に社会全体の医療の問題を考える個人的な利害を有しているわけではないのに、複雑な医療市場や健康保険の仕組み、国際的な状況などに精通している。

情報の共有

情報を共有すべきというaoi700aoiさんの指摘は最もだ：

情報の非対称性というヤツですね。
もっと医療に関する情報を、独占しないで、広く提供したらどうでしょう？

これについてap_09さんは次のような提案をしている：

大賛成です。どうやらこれが鍵のような気がします。
１．ネットで医学一般の知識の普及。
２．医師会、学会による登録医の教育、研修、勤務、専門・認定医保持等、医師個人の情報公開
３．病院に患者ー医師双方のための調停サービスを置く。　－たとえば、患者さんが医師に聞きたいけれど、聞きづらいので、代わりに間に立ってもらう。

どれも妥当だ。特に多大な費用がかかるものではない。しかし同時に、localsgさんの次の指摘もまた正しい：

医学の情報というのは別にどこかに秘匿されているわけではありません。医学文献は最新のものであっても一般の方が手に入れることは十分可能です。教科書レベルの話であればちょっと大きな本屋に行けば誰でも購入出来ます（馬鹿高いですが）。

大学の図書館などを利用すれば医学の査読ジャーナルにだって比較的簡単にアクセスできる。

でも問題はそれらを購入したところで、読んでも意味が分からないということです。読むためにはベースの知識が必要だからです。家庭の医学のような本は出 ていますが、これは一般向けに内容をものすごくはしょって書かれています。深いところを書いても理解出来ないからです。専門分野の深いところになると、医 師でもそれを理解出来ないことが多々あります。

専門家が専門家たる所以はここにあり、消費者にとって情報があったとしても理解するのは難しい。

根拠のない治療、例えば風邪における点滴等ですが、「あそこの先生にかかれば風邪でいつでも点滴をしてくれる」という下らない理由でどうにもならないヤブ開業医にかかる患者さんはものすごく多いです。

こういった問題があるのも事実だろう（よく面白半分に挙げられる「Dr 林のこころと脳の相談室」なんていい例だ）。単純な医療に関する情報公開よりも上のap_09さんの提案でいえば2にあたる医師に関する情報公開が重要だろう。これは「なぜ資格試験や教育が必要なのか」でも指摘した評判の効果を高める。あのときは「資格」が必要ないかもしれない理由として挙げたが、資格制度を用いた上でより効率的な競争させる上でも役に立つ。

もちろん、医学に関する知識をより分かりやすい形で提供することは重要だろうが、それだけでは情報の非対称の問題は解決できない。仮に時間をかければある程度理解できたとしても、それだけの資源を投入するのは割に合わない。これは単なる分業であって社会的にも望ましい。localsgさんが情報共有に反対している風に取られているが、別にそうでもないのは次の一文から明らかだろう：

なお、むしろ医学知識や医療制度に関しては私も公開すべきという立場ですし、一般の方が積極的に参加すべきだと思います。

むしろそれで問題が解決するわけじゃないという主張であり、より積極的に情報を共有しようというaoi700aoiさんやap_09さんの考えと排他的なものではない。程度の問題であって、今よりも患者が医療を理解するべきかもしれないが全て理解することを期待するのは無理だし、望ましくもない。

医療業界の問題を議論する資格

localsgさんの

なお、井上氏の議論で最も欠けているのは、「専門家の仕事に対する敬意」です。彼自身の経歴からすると薬剤師としての実務に就いた経験はほぼ皆無のはず で、臨床医として経験は５年未満です。一般的に医師が臨床医として１人前「弱」と言われるまでには卒後１０年はかかります。現在の彼は「周囲の一人前の医 師達に支えられてやっと臨床を行っている」レベルのはずです。
その彼が「現状でも、どうしようもない医師はいくらでもいるではありませんか。」だの言っているのをみると、「（どうしようもない医者とは）それはブーメランか？」という感想しか出てこないです。彼は自分のことをよほどの天才だとでも思っているのでしょうか？

という発言についてbobby2009さんの

医療業界の問題を議論する資格として、医者である必要すらありません。時間を割き、行政から医療現場までの問題に関する情報を広く収集し、正しく認識する能力があれば良いという事です。

やsatahiro1さんの

localsg氏は医療従事者でさえも医療問題を識別して考える能力がないのに、ましてや専門外の者が｢全体を俯瞰する視野と全体最適な解決策を提案できる能力」を以ってしても、問題解決の糸口を提供できないと言う。

といった批判があがっている。これについては、localsgさんの言い方に棘があることと小さなコメント欄という議論の場が原因だろうが、次の発言にあるように単なる誤解だ：

どうも、議論が拡散しているようですが、そもそも私が言っているのは医療全般についての話ではありません。医学教育を受ける初学者が「これは医師になるために必要、これは医師になるために不要」と言うことの是非を問うているのです。

localsgさんが井上さんのポストについて問題としているのは、医師や薬剤師が持つべき知識・経験についての主張だろう。これはその分野に関する専門的知識がなければ難しいことだ。門外漢である私にはさっぱり分からない。私ができるのはせいぜい制度論だ（もちろん医療制度の専門家でもないが）：

医療制度全体論に関して言うならば、必ずしも制度論を語るのに医師である必要はありません。むしろ医師以外の方がまともな意見を持っている場合は多々あります。

制度論ではどれだけの知識を保障するのにどのようなトレーニング・教育・試験が必要であるかは専門家に聞いて、その情報をつかって最適な制度を考える。これは高速道路の便益をはかるときに交通工学の専門家に交通量予測を頼むようなものだろう。