開業医の方が書かれたインフォームド・コンセントについての記事だ。読んでいて何か違和感を感じたが、数日忘れたまま放っておいたらふと一貫した説明がついたのでご紹介：
総合診療誌JIM1月号に掲載されていた内田樹氏と岩田健太郎氏の対談を読みました。冒頭から「インフォームド・コンセントはダメである」と断言してしまうあたり，医学雑誌としてはかなり刺激的です。内田氏によればインフォームド・コンセントという概念そのものがきわめてアメリカ的であって，日本では受け入れられるのかどうか疑問を呈しています。
内田樹さんの文章については以前もとりあげたが（人間も労働も特別じゃない）、今回も否定的にならざるをえない。何度か指摘しているが（例えば、アメリカは実名志向か）、日本的かアメリカ的かという切り口はあまり意味がない。アメリカ的だから日本では受け入れられないというのは結論を仮定しているようなものだ。
次の引用文も頂けない：
僕には，どちらかというと，医師と患者のあいだには知の非対称性があったほうがいいと思っているんです。自分の状 態については医師のほうがよく知っているのだから，「この人にすべて委ねよう」と思ったほうが治療のパフォーマンスは上がる。たぶん日本人の大多数はそう だと思うんです。文化論的に言っても，外部に権威があって，それに対して自分は無防備で受け身の状態にいるほうが，日本人は心理的にも安定するんです。
学ぶ力と癒す力: JIM vol.20 No.1 2010-1 p60
この箇所だけから全体を判断することはできないが、それにしてもよくない。自分の状態について医師のほうがよく知っている場合に医師に委ねてパフォーマンスが上がるのは自分と医師の間に利害対立がないときだけだ。知識の豊富な保険販売員にすべてを委ねることはできない。文化論で「日本人」の心理を説明するのも説得力がない。仮にそういう傾向が日本人全体にあったとしてそれが肯定すべきものとはならない。
本題に戻ろう。
この対談でパターナリズムという言葉は出てきませんが，この文脈で言及しているのはまさにそれでしょう。
確かに議論の的となっているのはパターナリズムの是非だ。
当方が医師になった頃には，パターナリズムというのは従来患者さんの自己決定権を損なってきたものであり，本来患者さんに必要十分な情報を提供することで自己決定を支援しなければならない，という教育がされていました。
しかも日本の医療業界ではインフォームド・コンセントがパターナリズムの問題として扱われているようだ。
違和感を感じたのはここだ。インフォームド・コンセントが問題となるのは、患者と医師との間に情報の非対称があるからだが、情報の非対称による最大の問題は患者と医師の利害対立（プリンシパル・エージェント関係）であってパターナリズムではない。患者は適切な情報を有しないため、医師はどの治療を選択するかについてのアドバイスと治療サービスの提供を同時に行う。患者の利得とサービス生産者としての医師の利得は一般に一致しないため非効率が発生するわけだ。必要のない治療を行い収入を増やすような行為がこれに該当する。
インフォームド・コンセントは医師が十分な情報を伝えなかったり、不正確な情報を教えたりした場合にペナルティを与えることで、患者と医師との情報の非対称による問題を軽減する（注1）。セカンド・オピニオンとして他の医師の意見を仰ぐことも、アドバイザーとサービス提供者を分離することでこれに貢献する。
ではなぜ、日本ではインフォームド・コンセントがパターナリズムの問題として捉えられるのか。それは上に説明した情報の非対称に由来する問題がもとから軽微であるためだと考えられる。情報の非対称は存在する。しかし、利害の対立が小さいので深刻な問題にはならないということだ。
元記事においても、医師が自分の利益のために治療を選択するという状況は想定されていない。私が日本で医者にかかるときも、いらない薬だしてるかもとか薬の日数を少なくして通院回数を増やそうとしているんじゃないかとは思うが、それ以上の問題が起きるとはほとんど考えていない。これはアメリカでは当てはまらない。医療が非常に高く、保険は人によって異なるなど、医師を取り巻くインセンティブは日本より遥かに複雑だ。
例えば私はアメリカでLASIKの手術を受けたが、どの医師が技術的に望ましいかは経歴ぐらいからしか分からなかったし、具体的な処置についての知識もなかった。基本的な事項は調べたが、分野は違えど専門的な勉強している身としてウェブで調べれば分かる程度のことで正しい判断が行えるとは思えない。医学論文を読むこともできたが、内容を理解するのは困難かつ、研究と現実に必要な対策との一般的な乖離を考えれば論文を頼りにすることはできない（注2）。
そこで判断基準となるのはインセンティブ構造だ。ある程度の技術・知識がある場合に望ましくない結果となるのは医師のインセンティブが自分のそれとずれている場合だ。LASIKで言えば、適性がないのに医師が手術を進めてしまう危険性だ（問題が起きたとしてそれは事前には不確実なので責任を確定するのは難しいし、取り返しがつかない可能性がある）。私は結局、複数の医師が関わり、かつ医師にとって評判が重要で報酬の仕組みも保守的だと考えられる大学の病院を利用した。大学だから技術が高いと思ったのではなく、おかしなことをするインセンティブが少ないと考えたからだ。
ひとつには必要十分な情報といっても過密な勤務のなかでそれを説明している時間がとれないということもありますが，何とか時間を作って説明したとしても，患者さんはかえって迷い，悩みを深めることもあるのです。
インフォームド・コンセントが積極的に支持されないという現状は、逆にこういったインセンティブ問題が軽微であることを示している。患者と医師との間の利害対立がなければ問題は生じず、説明のためのコストや多くの情報を与えられることによる戸惑いの方が目につくのも自然だ。現状ではアメリカ並のインフォームド・コンセントの徹底は非効率な結果になるだろう（勿論、程度の問題で必要ではあるだろう）。
（注1）この時の情報はどの治療法がどういう理由でどんな影響をもたらすかではない。必要なのはどの治療法がどんな確率でどんな影響をもたらすかだ。それさえ分かっていれば適切な判断は下せる。LASIKでいえば何%の確率で視力がいくつになるかや感染症が発生する確率が説明された（理由も多少は説明されるが）。ここで医師が嘘をついたことが判明すれば大問題になるが医師には大したメリットがないので、この情報を疑う必要はなかった。
（注2）もちろん程度にはよる。LASIKは成功率の極めて高い手術であるため費用的に見合わないという理由はある。これが生死に関わる難病の治療であれば、医学部生が読む教科書から勉強するだろう。
追記
一般的にaccountabilityにはコストがかかります。それは単に説明する時間のような物理的なものだけではなくて「最善な選択肢よりも、論理的な言い訳（ないし直感的に分かりやすい説明）や相手が納得しやすい判断を優先する」ことによりロスが発生するのです。
これはその通りで、情報提供を強制することは提供自体の費用が生じるだけでなく、その費用を減らすというインセンティブを与え、行動を歪めます。事後的な説明責任においても同じで、ある特定の患者の場合にはこの治療法が効くと考え説明しても、うまくいかなかった場合それを正当化するのが困難なので最初から提示しないということがありえます。
私も情報の非対称性自体よりも利害対立が問題という捉え方に同意です。情報を持つ側に立ったことがない人にはなかなか分からないのだと思うのですが、一般的にaccountabilityにはコストがかかります。それは単に説明する時間のような物理的なものだけではなくて「最善な選択肢よりも、論理的な言い訳や相手が納得しやすい判断を優先する」ことによりロスが発生するのです。私は、皮膚の内側のことについては素人なので分かりませんが、医学のように複合的な問題を解決する分野では必ず発生する問題だと推測します。
従って、情報の非対称性だけを理由に無制限にインフォームド・コンセントを求めるような方向は望ましくないと思います。
補足です。「論理的な言い訳」というよりは、「直感的に分かりやすい説明」と書くべきだったかも知れません。
情報の非対称があっても利害対立がなければ何の問題もありませんからね。
＞「最善な選択肢よりも、論理的な言い訳や相手が納得しやすい判断を優先する」ことによりロスが発生するのです
これは重要な論点ですね。情報の非対称を解決しようとするとそれがインセンティブを歪めるのも避けられません。
＞情報の非対称性だけを理由に無制限にインフォームド・コンセントを求めるような方向は望ましくないと思います。
ましてや、利害対立が軽微な場合にそれを推し進めることは一段と正当化が難しいと思います。
＞「論理的な言い訳」というよりは、「直感的に分かりやすい説明」と書くべきだったかも知れません。
前者で十分わかりやすいですが、その二つが同じ意味ってのは面白過ぎますw。感覚・感情的な方がわかりやすいという人もいますよね。
>「この人にすべて委ねよう」と思ったほうが治療のパフォーマンスは上がる。たぶん日本人の大多数はそう だと思うんです。文化論的に言っても，外部に権威があって，それに対して自分は無防備で受け身の状態にいるほうが，日本人は心理的にも安定するんです。
なかなか笑えます。浪花節ですね。やっぱり患者の知る権利については、この世代が死に絶えるのを待つしかなさそうです。
ブログ主さんやWillyさんのような若い世代でも、自分の病状を知るより“オマカセ医療”や3分医療の方がいいんですか？
病気のときだけじゃなくで、ふだんからそんなに権威に頼るようじゃ、日本には本当の民主主義も国民国家も夢のまた夢なんでしょうか。
情報の非対称性について、アメリカでも患者が医療側がちゃんとやっているかどうか判断するのはきわめて難しいです。ほとんどは医療側の良心・職業倫理観にかかっています（つまり社会規範。原則的にアメリカ人はアメリカの医療は信頼できると思っている）。
パターナリズムはヒポクラテスの誓いにもあり、現在の日本のような状況はアメリカでも1950年代までは普通でした。今でもお年寄りの家族は、患者に本当のことを言わないでくれと、医療側に頼むことがあります。その場合には医療側は、患者本人に、詳しい病状を知りたいかどうか直接尋ねて、「患者本人」が知りたくなければ、病状を法的に患者の後見をする人（power of attorney)に伝えることになります。
インフォームド・コンセントは患者の自己決定権（医療側のディフェンスにもなりますが）のためにあります。病人本人が自分の病気を知りたいと思い、積極的に治療に参加する方が「オマカセ治療」より治療効果は上がります。また何が可能で何が不可能か明確に知らされるので、現実的でない期待や、医療側に対し疑心暗鬼になることが防げます。
末期癌のような場合、無駄で苦痛な治療はやめ、充実したホスピスが可能になります。
＞自分の病状を知るより“オマカセ医療”や3分医療の方がいいんですか？
本文でも書きましたが、治療する症状によりますね。
＞病気のときだけじゃなくで、ふだんからそんなに権威に頼るようじゃ、日本には本当の民主主義も国民国家も夢のまた夢なんでしょうか。
医師の権威に頼っているのでも、倫理観を信じているわけでもありません。医者もまたインセンティブに応じて行動することを信じているだけです。インセンティブ構造がおかしな場合には吟味して行動します。
＞情報の非対称性について、アメリカでも患者が医療側がちゃんとやっているかどうか判断するのはきわめて難しいです。
判断は難しいですが、間違った説明したことが発覚した場合のペナルティは極めて高いように思います。だからこそ良心や職業的倫理観に頼らなくていいと考えます。
もちろん法制度だけで適切なインセンティブを確保できるとは思わないので道徳観念の役割がなくなることはないでしょうが、制度でカバーできるものはカバーするというのも重要だと思います。
＞患者本人に、詳しい病状を知りたいかどうか直接尋ねて、「患者本人」が知りたくなければ、病状を法的に患者の後見をする人（power of attorney)に伝えることになります
このレベルのインフォームド・コンセントは必要だと思います。ただ病気の仕組みや何がどうして効くのかについての詳細の説明を義務付ける必要はないということです。
＞何が可能で何が不可能か明確に知らされるので、現実的でない期待や、医療側に対し疑心暗鬼になることが防げます。
これもトレードオフなのでどこら辺で手を打つかということです。
＞判断は難しいですが、間違った説明したことが発覚した場合のペナルティは極めて高いように思います。だからこそ良心や職業的倫理観に頼らなくていいと考えます。
前言撤回します。その通りですね。日本の医療従事者の方が全般的に職業的倫理観は高いです。自分的には、日本の方が間違いに対するペナルティーは何事によらずキツイという印象なんですが（減点主義）。
＞このレベルのインフォームド・コンセントは必要だと思います。ただ病気の仕組みや何がどうして効くのかについての詳細の説明を義務付ける必要はないということです。
これについては、説明というのは基本的にご指摘の通り
＞必要なのはどの治療法がどんな確率でどんな影響をもたらすかだ。
の呈示に尽きるようです。この部分の理解を助けるのに、状況に応じて病気の仕組みや何がどうして効くのかを必要に応じて説明するみたいな。
＞＞何が可能で何が不可能か明確に知らされるので、現実的でない期待や、医療側に対し疑心暗鬼になることが防げます。
＞これもトレードオフなのでどこら辺で手を打つかということです。
これは、ひょっとすると日米の違いなのかもしれません。「どこら辺で手を打つか」には、米国にはガイドラインがあって、標準化されているからです。日本の方がずっとファジーでした（今変わったかもしれませんが）。しかしガイドラインでは個別性が失われますので、日本の方がもっと患者一人一人への対応をしているのかもしれません。そうすると個々の患者について「どこら辺で手を打つか」が問題になりますね。
＞しかし、日本で同程度の説明を受けたいかと言うと必ずしもそうではありません。
日本ではどのような説明を受けたいですか？
Willeyさん
「最善な選択肢よりも、論理的な言い訳や相手が納得しやすい判断を優先する」
何が最善かも、患者によって異なります。医師のチョイスがその患者個人にとって最適とはかぎらないです。患者の選択肢が増えたほうが、自分の納得できる治療を受けられます。
アメリカと日本の医療現場を比べて何に最初に気付くかと言うと、アメリカには日本のようにゴネル患者さんがいないということです（精神に異常を来たしてない限り）。全てオープンにして、自分で選べと言われるので（オマカセというチョイスも含めて）、ごねようがないのです。
>何が最善かも、患者によって異なります。
患者が判断することのメリットが、患者が不完全情報のせいで最善の選択肢を誤るリスクよりも大きければ
患者に選ばせるべきだとは思います。患者が判断すると患者にとって最適になる、というのは完全情報の場合の仮定ではないでしょうか。したがってどこまでICを進めるかは程度問題でしょうね。確かに、日本の癌の告知の問題などでは、（最近の状況は詳しく存じませんが）日本ではもうちょっとICを進めるべきと感じることはあります。
アメリカでは保険適用の範囲などが日本より複雑ですし人によって違います。したがって、弱者の保護のために日本よりICを強化する必要があると思います。私はアメリカでは歯医者で簡単な治療をする時でも、治療法や時期的な制約、価格、保険適用の範囲など事細かに聞いてから治療してもらいます。しかし、日本で同程度の説明を受けたいかと言うと必ずしもそうではありません。
また、ICが治療側と患者側双方にとってメリットがある場合には何か特別な障害がない限り、自然に解決する問題だと思うのです。問題は、治療側が情報の優位を乱用したり、逆に訴訟などのリスクを回避するために患者に無理に意思決定を強いたり、患者側が全体としてメリットを受けられないような情報公開を要求したりするケースです。そのあたりのインセンティブ構造が、私にはいまいち良くわかりません。
ちなみにアメリカでゴネる患者がいないのは、国民が医療制度に絶望しているせいもあるのでは？例えば、自然分娩で出産しようとして失敗すると、その出産の途中で帝王切開するためのいくつも書類にサインさせられますね。アメリカでは文句が出ないのかも知れませんが、日本でやったら文句が出まくってすぐに法改正や運用変更になると思います。
Willyさん
HNのミススペリングすみません（m_ _m）。
完全情報の仮定なんですが、それほど途方もないものではなく、治療ガイドラインの範囲で呈示するので、それほど難しくないのだと思います。ただ外科的な手技や手術で最先端を行くようなことや非常に珍しい病気では、標準化ではなく、特定の施設でないとできないことがあります。
＞逆に訴訟などのリスクを回避するために患者に無理に意思決定を強いたり、
これは逆しかありません。医療側は特別の事情がない（患者に意識がなく生命の危険が迫っていてかつ、別経路の同意か裁判所の許可があるとき）限り、患者が拒否すると診断のための検査をしたり、治療をはじめることができません。その場合訴訟のリスクを避けるために医療側がしているのは、患者が医療側の推薦を受け入れないとカルテに書き残すことです。
アメリカでごねる患者がいないというのは、悪い意味で言っているのではなくて、患者―医療側双方が同じページの上にいるという同意、確認があるということです。インフォームド・コンセントがない事の方が、医療側のほうに圧倒的に有利な状態になると思うのですが。もう慣れてしまったからなのかもしれませんが、自分に関しては医師が何するのか説明しなければ自分の身体には指一本触れてくれるなという気がありますが、日本だと、いきなり針を刺されたり、検査室に連れ込まれてわけもわからず検査されてしまうという感覚があります。自分に関しては、インフォームド・コンセントに関してはアメリカ式に軍配を上げます。情報の提供は医療側に義務付けられていますが、患者が知りたくないことを無理やり押し付けるというものではないと思うのですが。
＞国民が医療制度に絶望しているせいもあるのでは？
というより、よそ者の私のようなのがヒドイと思うので、不況に伴い最近やっと一般に注目されるようになってきたという感じがします。だから医療制度改変にオバマ政権が苦労してるし、クリントン時代は全く相手にされなかったのでは？
＞自然分娩で出産しようとして失敗すると、その出産の途中で帝王切開するためのいくつも書類にサインさせられますね。
その通りですね。書類はコストもかかります。
＞アメリカでは文句が出ないのかも知れませんが、日本でやったら文句が出まくってすぐに法改正や運用変更になると思います。
実際日本ではどうしてるんですか？
＞「逆に訴訟などのリスクを回避するために患者に無理に意思決定を強いたり」これは逆しかありません。
＞インフォームド・コンセントがない事の方が、医療側のほうに圧倒的に有利な状態になると思うのですが。
うーん、私にはこの二つの説明は矛盾するように思えるのですが。やはりインセンティブの構造がよく分からないです。いろいろ考えていくと、インフォームド・コンセント(IC)は情報を伝えるかどうかというよりも、判断を誰がするかという方が重要な問題のようですね。アメリカの方がICに関して進んでいるというのは、そうなのかも知れません。私が言っているのは日本とアメリカを同列に扱うことはできないだろう、ということだけなので。
>不況に伴い最近やっと一般に注目されるようになってきたという感じがします。
これは…。保険会社の利権構造やロビー活動を理解されてますか？
>保険会社の利権構造やロビー活動を理解されてますか？
いいえ、実際の利権構造や、具体的なロビー活動の内容は知りませんが、米国では、いまや医師でなく、保険会社の方が、患者が何の検査をしていいか、治療に何の薬や方法が使えるか、医師に指示しているような状況でもあります。ロビー活動はあらゆる団体がしており、私が属している団体でも盛んにやっているようで、陳情のススメ、協力お願いメールが頻繁に届きます（市民権もないのに私に政治活動が許されているんだろうか？？）。
クリントン時代のことは直接知りませんが、日本人で何十年も在米しているエライ先生が昔（ブッシュ時代）、保険会社や利権を得る立場の人でなく「保険を持てない貧乏人もこぞって国民皆保険に反対してるんだ。日本人には理解できないだろうがね」と言っていましたので、そうなのか、程度の理解です。
横槍ですが、
＞「保険を持てない貧乏人もこぞって国民皆保険に反対してるんだ。日本人には理解できないだろうがね」
これは保守層ではかなり一般的な見方ですね。共和党はこの辺をうまく取り込んでいます。
横槍に横槍、つまり縦槍ですが、確かにアメリカの保守派は私の理解を超えてます。一つの理由は「資本主義」がアメリカでは「宗教の一部」であることだと思いますが、もう少し私も勉強しなければ。。。
deontological libertarianって奴でしょうか、たぶん。市場原理主義とか文句いってる日本人は彼らみたいな本物を見てきたほうがいいと思います。
> 共和党はこの辺をうまく取り込んでいます。
白人貧困層が自分の首を締めかねない保守系を何故支持しつづけるのかということに興味があります。
「崇高」なアメリカ的プリンシプルを理解した上での支持というよりか、教育レベルがあまりに低いことによる無知さにつけ込まれ、保守指導層から飼いならされているだけとか考えられませんかね。白人であることにしか優位性を見出せなくなった貧困層が、「民主党＝黒人」的な先入観から共和党に属することを選ぶということもあるかもしれないし。
この点僕には謎ですね。この層の思考のシンプルさには想像を絶するものがあると思う・・・。
新年も相変わらず面白いブログですね。今年も遊びにこさせてください。
>教育レベルがあまりに低いことによる無知さにつけ込まれ、保守指導層から飼いならされているだけ
今のところ、私にもそうとしか見えないです。でも、そんなこと本当に起こり得るんだろうか、と半信半疑です。
＞白人貧困層が自分の首を締めかねない保守系を何故支持しつづけるのかということに興味があります。
abortion関係で取り込まれているevangelicalも同じですね。
この手の話について書かれているものは結構ありますが、性質上どこまで信用できるのか分かりません。
＞新年も相変わらず面白いブログですね。今年も遊びにこさせてください。
いやありがたい。まあ人がたくさん来る記事とこれは面白いかなと思った記事は結構違うので、後者にコメント頂ける大変うれしいですw。
＞白人貧困層が自分の首を締めかねない保守系を何故支持しつづけるのかということに興味があります。
助け合いというより平等の精神から、福祉や社会保障費は将来そのお世話になる人が払うべき、と言う考えが、貧困層を心理的に社会保障から遠ざけると言う面はあるでしょうか？
＞deontological libertarianって奴でしょうか
Ron Paulってこれに含まれます？
http://mamechoja.blog22.fc2.com/blog-entry-495.html
＞Ron Paulってこれに含まれます？
支持者はそんな感じですが、政治家ですので完全に帰結主義的な正当化をしないということはないと思います。
ピンバック: Dr.Poohの日記
相変わらず興味深く、おもしろい議論ですね。アメリカで毎日ICしている者です。インセンティブがどうのという考えはまったくありませんでした。現実問題として、アメリカで治療や治験をするのにIC無しでは不可能です。少なくとも私の組織では純粋な臨床でも治験でも、ICは徹底しています。わたしは治験に関わるしごともしますが、治験目的、期間、リスク、利益、代替となる治療法(2nd/3rd option)、患者の権利、コストについて説明し、書面のサインを得るまでは何もできないことになっています。臨床では書面サインがどうなのか知りませんが、少なくともHIPAAは臨床現場でも治験でも必ず患者からサインをもらいます。
アメリカのICは徹底していますが、場所(人)によってはかなり形骸化されている部分もあります。得に精神科治療では、生死に関わるととらえられる症状が比較的少ないため、はっきり言ってICの内容に真剣に興味をもって聞く患者は、少ないです。賃貸の契約書と同じレベルで、「はいはい、お決まりのあれね、サインすればいいんでしょ」という感じの患者さんが多数です。それでも我々は10ー15分かけて説明し、カルテにdocumentationしないといけないのです。治験の場合、報酬金目当ての人ははっきりいってまったく無関心です。IC自体は理論的にはよいアイデアですが、形骸化してしまうと、ICしない医療行為とそれほどかわりは無いような気もします。
IC自体、一つの学問分野となっており、どのようにICプロセスで患者を教育するかについてもIRBが主体となってワークショップを開いたりしています。IRB自体、日本では新しいですよね。「権利」という言葉も意味は知っていても感覚としては外来語って感じがします。
コメントありがとうございます。ブログ拝見しております（Willyさんとこ経由だったかな）。
＞アメリカのICは徹底していますが、場所(人)によってはかなり形骸化されている部分もあります。
これ自体は問題ないと思います。ポイントは書面で適切な説明を行ったことが証明できることです。ICで複数のオプションを聞いたところで医師の勧めるものを選ぶのがごく普通だと思います。ただICがあればそのすすめをより信用できるはずです。
＞IC自体は理論的にはよいアイデアですが、形骸化してしまうと、ICしない医療行為とそれほどかわりは無いような気もします。
ICで患者に最善でないオプションを魅力的に見せたうえで誘導するのは難しいのではないでしょうか。問題があった場合明確に責任が判別できるように思います。
患者に決定権を与えるというよりも、医師の医師決定を明確にし、検証できるようにすることが主目的のように見えます。
＞「権利」という言葉も意味は知っていても感覚としては外来語って感じがします。
Ethicsの話になってしまうのは残念です。「権利」概念もこの場合あまり役に立ちません。「権利」をどう設定するかが問題なので「権利」を所与とした議論は筋違いになります。