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公的医療のカバレッジ

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Provengeという前立腺がんの治療薬がアメリカの高齢者向け公的利用保険制度であるメディケア（※）に承認されたことが物議を醸している。

（※）アメリカは公的保険がないと言われるが、高齢者はメディケア、低所得者はメディケイドがあるので相当な医療は既に政府部門によってカバーされている。

Provenge, a Prostate Cancer Drug, Gets Medicare Panel Backing

In clinical trials, it extended median survival by about four months compared to a control group. Dendreon is charging $93,000 for each patient’s treatment.

問題となっているのはそのコストだ。Provengeはメジアンで4ヶ月生存期間を延長するが、それに対し製薬会社であるDandreonは$93,000をチャージしている。これは大雑把にいって一年の寿命に対して三十万ドル近い出費であり、末期がん患者の生活の質まで考慮すれば極めてコストパフォーマンスが低い。

Some prostate cancer patients and advocates, doctors and investors in Dendreon say that […] Medicare’s review was based more on cost and, in a sense was the beginning of health care rationing.

“One has to wonder if today’s meeting is about something other than science, namely the cost.’’

この問題について、薬の効用は既に確かめられている以上、問題はコストであり、医療のrationing＝割り当ての開始だという声が上がっているが、メディケアの担当者はコストが焦点となっていることを否定している。

確かに$93,000かかる治療を受けたいが保険なしでは受けられない末期患者を前に保険適用を否定するのは倫理的に非難される。しかし、よく考えればそのような批判に根拠があるとは思えない：

  • 全ての治療を保険でカバーすることはできない
  • 治療を受ける側にはどんな治療であっても保険を求めるインセンティブがあるためどの治療が望ましいか分かりにくい
  • 保険でカバーするとしてそれを決定する政府の人間は費用を実際に負担しているわけではなく適切な判断が行えるとは言い難い
  • 同じ費用をかけてより多くの人を救える（より生存時間を稼げる）治療を優先するほうが好ましい

特に最後の論拠は強固だ。$93,000を使って4ヶ月以上生存時間を伸ばす方法は他にもあるだろう。公的保険制度が特定のグループの寿命を他のグループの寿命よりも優先させる倫理的根拠はないだろうから、これを倫理的に否定するのは難しい。理想的にはどんな治療（政策）も同じ便益をもたらすべきであり、そのためにはまず問題の大きな部分がお金であることをオープンに議論する必要がある。

    利益率の規制

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    健康保険をどうするかで盛り上がるアメリカで大きな規制が話題になっている。

    New Premium Rules Could Be Game Changer for Health Insurers

    The medical-loss ratio measures how much of premiums insurers pay out for medical care versus administrative costs. The new law requires that insurers use at least 80% of the premiums from individuals and small businesses to pay for medical care and profit-taking, and 85% of premiums from larger employers.

    規制の対象となっているのはmedical-loss ratioという指標で、保険料収入のうちどのくらいの割合が保険金の支払いに宛てられているかを測るものだ。新しい法律はこの割合を80%以上（大規模な雇用主については85%以上）にすることを要求しており、基準を満たさない場合には契約者へのリベートが必要なる模様だ。

    Health insurers are waiting for regulators to clarify how companies must account for the numbers—whether they can average the MLRs of their subsidiaries, for instance.

    明確な指標のようにも見えるがそうでもない。例えばこの指標を測る単位を広くとれば、部分的には数値が低くても全体では基準値を上回ることもありうるし、逆に、極端な話、病気になっていない人だけについてこの指標を取れば0%になる。

    That process is already happening, though. American National Insurance Co., of Texas stopped marketing individual policies last month. A spokesman for the company said it operates its plans at about a 60% MLR, and didn’t want to retool its business model to meet the new requirements.

    そして、もちろん最大の問題は一種の利益率の上限を定めることによって、規制対象となって財が提供されなくなることだ。この場合、経費の割合の多い個人向けが提供されなくなったり、商品説明にかける費用を減らすという懸念もある。

    どういう経緯でこんな法律ができたのかは分からないが指標の公開を義務付けるというような穏当な規制の方が好ましいように思える。

    結婚とダイエットのインセンティブ

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    結婚や離婚が適正体重を維持するインセンティブに大きな影響を与えるという（当たり前の）話（NYTの元記事、参照論文）：

    The divorce diet

    まずは結婚を境にしたBMIの変化がグラフになっている。非常に分かりやすく結婚を機にBMIが急上昇していく様が見て取れる。結婚相手を探す必要がなくなるためにダイエットするインセンティブが減るという以外にも多くの理由が考えられる：

    • 共同生活によって自炊をして食べる量が増える
    • 二人だとデザートを食べることが多い（これはデート中でも同じか）
    • 結婚と出産が重なっている
    • ホルモンの影響
    • 同居によるストレス

    逆に離婚後のBMIの急減も明らかだ。特に女性で体重減少が甚だしい。これもまた、結婚市場での価値だけでなく様々な要因で説明できる：

    • 別居によるポーションの現象
    • 離婚に伴なう心理的な要因
    • そもそも太り過ぎてたのが離婚の一因

    さらっと眺めた限りでは特にこれらのファクターを分離している様子はないが、結婚相手を探しているかがダイエットするかどうかに強い影響を与えているのは明らかだろう。

    エイズを減らす新しい仕組み

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    サブサハラでのエイズを減らすための新しい政策が提案されている。

    Economic Logic: Fight AIDS with life insurance

    In short, there is strong evidence HIV/AIDS is not only a health problem, but a serious economic problem in sub-Saharan Africa.

    エイズは人的投資を逸失させるだけでなく、平均寿命の低下を通じてそもそも人的投資を行うインセンティブを減少させる。人口が減ることによる一人当たり資本の増加を計算に入れても、経済成長にネガティブな影響がある。

    Because the main mode of HIV transmission in sub-Saharan Africa is through heterosex-ual sex, eorts to contain the spread of the disease has entailed educating individuals not tohave lots of unprotected sex, to be faithful to their partners, and to use condoms every time.

    アフリカでHIV感染を防ぐためには、コンドームの利用や不特定多数との性交渉を抑える必要がある。しかし、HIV感染のリスクを啓蒙する政策がうまくいっているとは言い難い。

    Some studies suggests the only feasible way to contain the pandemic is by creatingopportunities for these countries to surpass a certain development threshold where life ex-pectancy and wealth are increased to levels in which the incentive to engage in risky sexualpractices is reduced.

    その理由の一つは、リスクが認識されたとしてもそれを避けるとは限らないことだ。平均寿命が元々短くしかも貧しい国においては、エイズによって寿命が短くなることの機会費用が比較的小さい。どうせ長生きはできないし貧しいに決まってるなら好き放題するのも合理的でありうるということだ。経済が発展し、寿命が伸び所得が伸びればこの問題は自然と解消されるが、エイズの蔓延が肝心の経済発展を阻害するのでうまくいかない。

    a government provided lifeinsurance benet that is payable for deaths that are not the result of AIDS.

    しかし、エイズにかかることの機会費用を人為的に上げることはできる。ここでは、エイズ以外での死亡に対して政府が生命保険のようなものを支払うことが提案されている。生命保険の支払いが自殺行動に影響を及ぼすことは知られており、家族のいる男性に限ればこういった仕組みがリスクの高い行為を抑制するだろう。家族のいる男性の婚外性交渉はアフリカでのHIV伝播の大きな要因となっている。

    インフォグラフィック

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    最近目にすることの増えたインフォグラッフィクの問題点を具体的に指摘している次のポスト：

    The gulf remains wide – Junk Charts

    インフォグラッフィク（infographics）というのはWikipediaによると次のように定義されている。

    インフォグラフィック（英: Inforgraphics）は、情報、データ、知識を視覚的に表現したものである。インフォグラフィックは情報を素早く簡単に表現したい場面で用いられ、標識、地図、報道、技術文書、教育などの形で使われている。また、計算機科学や数学、統計学においても、概念的情報を分かりやすく表現するツールとしてよく用いられる。科学的情報の可視化にも広く適用される。

    要するにデータをヴィジュアル化した、統計で出来ているグラフの派手なバージョンのようなものだ。題材となっているのはMashableの記事（”5 Amazing Infographics for the Health Conscious”）で取り上げられているインフォグラッフィクだ。


    サプリメントの効果が上から下に並べられている。上の方は効果が臨床的に確認されているもので、下にいけばいくほど健康な大人が経口摂取した場合の健康増進効果が未確認となっている。よく見かけるGojiやacaiは微妙なのかなど、内容自体は結構面白いが、ヴィジュアライゼーションとしては問題もある。

    If the location and cluster membership of the substances depicted have some meaning, I might even feel ok about the effervescence. But I don’t think so.

    それはサプリメント同士の位置関係に特に意味が見出せないことだ（ちなみにeffervescenceというのは気泡のことだ）。

    こちらは水道水に含まれるバクテリアの数なんかを表したインフォグラフィックだ。問題とされているのは右側にある、各水道がカバーする人口のグラフだ。

    The fact that the four buildings are not considered one complete unit also trips me up. The Truckee Meadows is depicted as 7 buildings, not divisible by 4. In addition, if 2 short buildings + 1 tall + 1 medium = 200,000 people, how many people live in 2 tall + 1 medium + 4 short buildings?

    右下にはグラフの単位（？）がつけられている。
    しかし、建物の高さが均一でないためグラフの読み方が分からない。棒グラフの長さが人間を表しているのか、面積なのかはっきりしない。さらに±サインを約という意味で使われているのも分かりにくい。日本なら≒だしアメリカなら~を使うのが標準的だろう。

    They belong to the class of “pretty things” that are touted all over the Web but from a statistical graphics perspective, they are dull.

    インフォグラフィックは見栄えこそいいが統計学的に見ると怪しいことは気に留めておく必要がある。